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看護実習、辛いですよね？
記録が多くて、眠れてないですよね？
この記事を読むと
- 情報収集とは何か？
- どうやって情報をとるのか？
- カルテからどんな情報を取ればいいのか？
- カルテの見るべきポイントはどこか？
- 情報収集カンペシート
についてが分かります！
転職を3回経験した現役10年目看護師が解説します。
１．看護理論ってなんだっけ？
ヘンダーソンさん、ゴードンさん、オレムさん…たちが作った分析表。
この分析表が領域別（健康知覚、栄養etc）になっているので
情報収集で集めた情報を仕分けして当てはめていくと
論理的に分析できるよ！ってやつ。
これが書ければ、看護問題が自然と導き出される。いわばドラえもんの道具。
でも使いこなすにはコツがいる。
大体の学生は書き方に戸惑い、時間がかかります。自分が分からない所が分からない…っていう状況に陥りがち。
２．情報収集とは何か？
料理の過程でいうと”買い物に行く” の段階。
食材がないと料理が完成しないように、
情報がないと看護過程の展開ができない≒看護計画を立てられない。
- カルテ（客観：O情報）
- 日々のバイタルサイン（客観：O情報）
- Ｎｓが観察した事（客観：O情報）
- 患者さんが話したこと（主観：S情報）
これら👆から情報を集める事を情報収集といいます！
３．必要な情報ってどんなこと？
疾患名 既往 検査データ バイタルサイン…患者により異なってくる
必要な情報と一口に言ってもかなり膨大な量になります。
疾患によっても特に重要な観察ポイントは違ってくるし、患者さんから引き出したほうが良い情報も個別で違ってきます。それを身をもって体験できるのが実習の場。
※ここがつまづきポイント！！！
「個別性」というワードが出てくると分からなくなるのが、看護学生あるある。
４．どうやって情報をとるの？
実習に行くと
ステップ１．カルテからの情報収集
ステップ２．患者さんからの情報収集
という流れがあります。
看護学生といえど、つい最近まで一般人。カルテなど見たことはありません。
電子カルテは使い方が分からないし、どこを見ると何の情報が載っているのか分かりません。
ただ、学生が自分から聞かないと実習指導者Nsはそこまで教えてくれません。
紙カルテだともっと最悪です。医者の字はたいてい汚くて読めない。そしてドイツ語や略語も乱用。分かる訳がないのです。
情報の取り方が分からないのは、必要な情報が何かわかっていないからです！
カルテから必要な情報を意図的に取れていたら、その後患者さんとの会話から足りない情報を聞き出す事に専念できるので、効率よく情報収集できます。
野菜の種類を知らないと、買い物に行ってもその野菜を買えないのと同じことです。
５．カルテで見るべきポイントはどこ？
カルテで見るポイントはこちら！
・入院診療計画書
家族向けに書かれた、病院でどんな治療を計画しているかDrがまとめたもの
疾患名、年齢、治療目的、入院日(どのくらいの期間入院しているのか)、既往歴等
・血液検査の結果
・今飲んでいるお薬、点滴等の薬の一覧
どんな治療をしているのか、副作用を自宅で調べられます
・入院時のアナムネ
本人、家族から聴取した入院時情報まとめたもの
入院前情報、アレルギー、キーパーソン、家族構成など
・入院中の食事内容
栄養状態の評価と治療にも関係する情報です
・臨床で立案中の看護計画
どんな看護問題が立てられているのかちらっと確認
・看護サマリーもしくは中間サマリー
疾患名、既往歴、手術歴、過去の看護問題等、看護に必要なことが大体書かれている
・時間があればここ数日の看護記録
現役の臨床看護師はどんなことを観察し、看護の実践をし、どう評価しているのか書かれている。
日中しか患者さんに関われないため、夜間の様子は看護記録から情報をとる
★カルテのどこをみるのか、事前に決めておく。
★紙カルテの場合は、手前の方に医師が書く書類や記録や検査結果など→後ろの方に行くにつれ看護師が記載する記録物になることが多いです。
★実習中は患者さんも学生と話す事に疲れてしまうかたもいるのでカルテからとれる情報はできる限りカルテからとると良いです。
そこで！情報収集カンペシートをつくりました！
この項目に沿って埋めていけば、カルテからの情報収集に余計な時間をさかずにどんどんステップ2の情報収集に進めます！
【検査項目一覧表】
【カルテからの情報収集カンペシート】
看護学生は、受け持ち患者さんの血圧測定等をしながらコミュニケーションをとり、病気についての話などをして情報収集をします。
看護学生といえど、まだまだほぼ一般人。
相手は色んな性格をしている患者さん。どんな風に会話を進めれば、聞きたい情報が聞けるのか、分かりません。
これについては情報収集時の具体的な声掛けのしかたについて次の記事を参照👇
【実習で使える質問例付き】効率よく情報収集する方法～患者編～
看護過程の実際についてはこちらの記事を参照してください↓
【看護学生必見！】看護過程とは？看護理論とは？臨床でどう使うの？
今日もおつかれさまでした^^